Die Substitution aus rechtlicher Sicht

(Jupp Joachimski, Vorsitzender Richter Oberlandesgericht;
Vorsitzender Richter am Bayerischen Obersten Landesgericht a.D.)

Vorbemerkung:

Die Drogensubstitution existiert wie die gesamte Medizin nicht im rechtsfreien Raum. Als eines der immer noch nicht unumstrittenen gesundheitspolitischen Mittel ist sie strikter rechtlicher Kontrolle unterworfen. Verstöße gegen die - zum Teil recht strengen - Normen der Rechtsordnung können natürlich erhebliche strafrechtliche Konsequenzen haben.

I. Allgemeine Voraussetzungen der Verschreibung eines Betäubungsmittels

Jede Verschreibung eines Betäubungsmittels - ob als Substitutionsmittel oder zur Schmerzlinderung - steht unter dem Vorbehalt des § 13 Abs. 1 BtMG. Die Vorschrift hat  folgenden Wortlaut:

Verschreibung und Abgabe auf Verschreibung

(1) Die in Anlage III bezeichneten Betäubungsmittel dürfen nur von Ärzten, Zahnärzten und Tierärzten und nur dann verschrieben oder im Rahmen einer ärztlichen, zahnärztlichen oder tierärztlichen Behandlung einschließlich der ärztlichen Behandlung einer Betäubungsmittelabhängigkeit verabreicht oder einem anderen zum unmittelbaren Verbrauch überlassen werden, wenn ihre Anwendung am oder im menschlichen oder tierischen Körper begründet ist. Die Anwendung ist insbesondere dann nicht begründet, wenn der beabsichtigte Zweck auf andere Weise erreicht werden kann. Die in Anlagen I und II bezeichneten Betäubungsmittel dürfen nicht verschrieben, verabreicht oder einem anderen zum unmittelbaren Verbrauch überlassen werden.

Die Vorschrift wird für das Verschreiben eines Substitutionsmittels ergänzt durch § 5 der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV), welche die Einzelheiten der Voraussetzungen, der Kontrolle, Höchstmengen und die Art und Weise der Verschreibung festgelegt. Aus der gesetzlichen Situation ergibt sich - zunächst allgemein für jede Verschreibung von Betäubungsmitteln - folgendes:

1. Untersuchungspflicht

Der Arzt muss sich durch eine Untersuchung von der Notwendigkeit der Verschreibung überzeugen. Dazu muss er eine eigene Diagnose stellen und darf sich nicht ohne weiteres auf die Angaben des Patienten verlassen. Auf eine eigene Untersuchung darf auch nicht deswegen verzichtet werden, weil die Untersuchungsmöglichkeiten beschränkt sind. Ziel der Untersuchung ist die Bildung einer ärztlichen Überzeugung darüber, dass zur Bekämpfung des durch ärztliche Prüfung selbst gefundenen Krankheitszustandes gerade ein gefährliches Mittel notwendig ist. Ein Irrtum über diese Pflicht zur Untersuchung des Patienten stellt sich als Verbotsirrtum dar, der bei Vermeidbarkeit allenfalls zu einer Strafmilderung führen kann.

Gelangt der Arzt dagegen nach einer Untersuchung zu dem unzutreffenden Ergebnis, die Verschreibung eines Betäubungsmittels sei erforderlich wie medizinisch begründet und verschreibt er daraufhin ein Betäubungsmittel, so ist diese Handlungsweise in der Regel schon deswegen nicht strafbar, weil § 29 Abs. 1 Nr. 6 a nur bei vorsätzlicher Tatbegehung des Verschreibens zu einer Strafe führt. Dies ergibt sich daraus, dass nach § 15 StGB fahrlässiges Handeln nur dann strafbar ist, wenn das Gesetz es ausdrücklich bestimmt. Dies ist in § 29 Abs. 4 BtMG aber nicht vorgesehen. Für die Straftat des Arztes nach §§ 29 Abs. 1 Nr. 6a hat der Gesetzgeber im Hinblick auf den inneren Tatbestand bewusst eine Privilegierung geschaffen, um dem Arzt die Entscheidung zu erleichtern. Der Arzt soll gerade nicht das Gefühl haben, „mit einem Bein im Gefängnis zu stehen". Über den engen Bereich des Verschreibens hinaus ist der Arzt aber nicht privilegiert. Verschuldet er also z. B. durch Liegenlassen unterschriebener Betäubungsmittelrezepte die unbefugte Abgabe von Betäubungsmitteln aus Apotheken, so ist er strafrechtlich verantwortlich nach §§ 29 Abs. 1 Nr. 1 BtMG wegen unbefugten Inverkehrbringens von Betäubungsmitteln.

Dabei ist noch auf folgendes hinzuweisen: Die Privilegierung gilt vom Gesetz her nur für das Verschreiben von Betäubungsmitteln, nicht für deren Verabreichung oder für die Überlassung zum unmittelbaren Verbrauch oder gar die Abgabe. Dies ergibt sich daraus, dass lediglich § 29 Abs. 1 Nr. 6a in § 29 Abs. 4 BtMG genannt ist. Irrt sich daher der Arzt bei einer Verschreibung über deren ärztliche Begründung, so bleibt er straffrei. Geschieht dasselbe bei der Überlassung des Betäubungsmittels an den Patienten, so kann prinzipiell eine Verurteilung des Arztes wegen der Fahrlässigkeitstat erfolgen.

Allerdings wird man im Falle der Verschreibung zur Substitution eine Ausnahme von der Strafbarkeit der Fahrlässigkeitstat deswegen machen müssen, weil der Arzt verschreibt und zum Gebrauch überlässt. Bei der Substitutionsbehandlung ist es dem Arzt ja auch durch § 5 Abs. 4 BtMVV ausdrücklich untersagt, die Verschreibung dem Patienten zu übergeben. Nach § 5 Abs.5 BtMVV muss er im Regelfall selbst oder durch beauftragtes Personal dem Patienten das Substitutionsmittel zum Gebrauch überlassen. Wenn er diese gesetzliche Verpflichtung erfüllt, kann er nicht schlechter stehen als hätte er ausschließlich verschrieben. Diese Überlegung ist auch vom Zweck des Gesetzes her gestützt: Der gesetzgeberische Grund für eine unterschiedliche rechtliche Behandlung des Verschreibens einerseits, der Überlassung zum unmittelbaren Verbrauch bzw. der Verabreichung andererseits ist darin zu sehen, dass bei Verschreibungen für einen bestimmten Patienten ein höheres Maß an Kontrolle durch das Bundesinstitut für Medizin und Arzneiprodukte gewährleistet ist als bei einer Überlassung aus dem Praxisbedarf. Der Gesetzgeber wollte damit die bessere Kontrollmöglichkeit durch ein geringeres Strafrisiko honorieren. Eben diese bessere Kontrollmöglichkeit ist aber bei der Verschreibung zur Substitution ohnehin gewährleistet.

Es ist hier schließlich auch der allgemeine Vorbehalt zu machen, dass aus juristischer Sicht sehr viel häufiger eine vorsätzliche Straftat vorliegt als der Laie annimmt. Er geht davon aus, dass nur derjenige vorsätzlich handelt, dem es auf den Erfolg der Straftat ankommt. Die Strafrechtswissenschaft hat demgegenüber den Begriff des „bedingten Vorsatzes" entwickelt. Auch er ist Vorsatz im Rechtssinne, liegt aber schon dann vor, wenn der Täter die Umstände, unter denen er handelt, kennt, und den auch ihm unerwünschten Erfolg lediglich billigend in Kauf nimmt. Selbst unter diesem Vorbehalt jedoch wird in aller Regel nur eine fahrlässige Tatbegehung vorliegen, wenn der Arzt entgegen § 13 BtMG Betäubungsmittel verschreibt, ohne dass eine ausreichende ärztliche Begründung hierfür gegeben ist.

2. Maßstäbe für die Begründetheit der Anwendung

Ursprung des Prüfungsmaßstabes: In seinem Urteil vom 8. 5. 1979 war der Bundesgerichtshof noch davon ausgegangen, dass die Frage der ärztlichen Begründetheit einer Verschreibung danach beantwortet werde, ob nach den allgemeinen und weitaus überwiegend anerkannten Regeln der ärztlichen Wissenschaft das Mittel für das Leiden des Patienten als  Heilmittel geeignet ist. Sein Urteil wurde weitgehend so verstanden, als legten die Ärztevertretungen kraft ihres Auftrages auch fest, was die anerkannten Regeln der Medizin seien. Mit dem Beschluss vom 17.5. 1991 wandte sich aber der Bundesgerichtshof gegen eine „Richtlinienkompetenz" der Bundesärztekammer. Empfehlungen der ärztlichen Berufsorganisationen sind für den Richter, der in eigener Verantwortung über das Vorliegen der den Straftatbestand des § 29 Abs. 1 Nr. 6a BtMG ausführenden Norm des § 13 Abs. 1 BtMG zu entscheiden hat, zwar eine Entscheidungshilfe, entbinden ihn aber nicht von der Verpflichtung, auch unter Berücksichtigung abweichender Stellungnahmen der ärztlichen Wissenschaft in jedem einer Verurteilung zugrunde liegenden Einzelfall zu prüfen, ob die Verschreibung des Betäubungsmittels begründet war. Die Äußerung des Vorstandes der Bundesärztekammer ist keine Rechtsnorm, die die in § 13 Abs. 1 BtMG festgelegte Strafbarkeitsgrenze zu konkretisieren vermag. Sie hat nach § 5 Abs. 11 S. 1 BtMVV nur den Charakter einer Empfehlung. Das bedeutet, dass sie zwar nicht bindend ist, der behandelnde Arzt sich aber auch nicht ohne zwingenden Grund über sie hinwegsetzen kann. Die Wirkung einer solchen Empfehlung ist vergleichbar derjenigen der Unfallverhütungsvorschriften bei Verletzungsdelikten: Sie bildet den Schuldmaßstab bei einer Pflichtwidrigkeit.

Inhalt des Prüfungsmaßstabes: In seinem Urteil vom 8. 5. 1979⁶ hatte der Bundesgerichtshof betont, dass eine ärztliche Begründetheit einer Betäubungsmittelverschreibung dann und nur dann in Betracht käme, wenn das Mittel nach den allgemeinen oder weitaus überwiegend anerkannten  Regeln der ärztlichen Wissenschaft als Heilmittel für das Leiden des Patienten geeignet ist. Diese Entscheidung beruhte noch auf der Fassung des Betäubungsmittelgesetzes 1971, die die Verschreibung von Betäubungsmitteln dann unter Strafe stellte, wenn „die Anwendung nicht ärztlich, zahnärztliche oder tierärztlich begründet ist". Die Gesetzesbegründung zum BtMG 1982 stellte aber nicht klar, was der Gesetzgeber mit dem Verzicht auf das Wort „ärztlich" aus der vorherigen Fassung des Gesetze hatte erreichen wollen.

An die Erfüllung des nunmehr gültigen Tatbestandsmerkmales „keine Begründetheit der Anwendung am oder in menschlichen Körper" sind nach Ansicht des Bundesgerichtshofes⁸ strenge Anforderungen zu stellen. Es hängt nämlich vom Vorliegen dieses Merkmales ab, ob ein Arzt, der ein an sich verschreibungsfähiges Betäubungsmittel verschreibt, eine schwere Straftat begeht oder nicht. Überwiegend wird der neue Wortlaut des Gesetzes so verstanden, dass eine sozialmedizinische Indikation zum Verschreiben ausreicht, z. B. um dem Opiatabhängigen unter Inkaufnahme einer fortbestehenden Abhängigkeit von dem Zwang zur Beschaffungskriminalität zu befreien.

Subsidiarität: § 13 Abs. 1 Satz 2 BtMG nennt weiter die Voraussetzung, dass die Verschreibung eines Betäubungsmittels die letzte mögliche Maßnahme sein muss, die zur Behandlung in Betracht kommt. Dieser Grundsatz der Subsidiarität der Betäubungsmittelverschreibung verbietet eine Verschreibung immer dann, wenn eine andere, den Patienten weniger gefährdender Heilmaßnahme in Betracht kommt. Ergibt die Prüfung, dass der Heilzweck auf andere Weise erreicht werden kann, so muss der Art gemäß einer beruflichen Pflicht, bei seinem gesamten Handeln Gefährdungen des Patienten möglich zu vermeiden, von der Anwendung eines Betäubungsmittels absehen. Die Vorschrift soll sicherstellen, dass Betäubungsmittel im Rahmen eines ärztlichen Heilverfahrens nur bei unumgänglicher medizinischer Notwendigkeit und ausschließlich zum Zweck der Heilung einschließlich der Schmerzlinderung und der Behandlung einer Drogenabhängigkeit erworben werden. Damit soll der Entstehung einer Sucht entgegengewirkt und ferner verhindert werden, dass eine bereits bestehende Sucht durch Verschreibung unter Nichtbeachtung oder nicht hinreichender Beachtung des Standes der ärztlichen Wissenschaft oder durch Vorratsverschreibung  gefördert wird.

3. Einhaltung der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung

Die BtMVV nennt in §§ 1 (Verschreibung als Zubereitung, 2 (Höchstmengen) und 9 (Angaben auf dem Rezept) Anforderungen an Betäubungsmittelverschreibungen, die natürlich auch bei der Substitutionsbehandlung einzuhalten sind.

II. Besondere Voraussetzungen bei der Verschreibung zur Substitution
 

1. Opiatabhängigkeit

Zu beachten ist, dass lediglich eine bestehende Opiatabhängigkeit eine medizinische Begründung für die Verschreibung eines Substitutionsmittels liefern kann, § 5 Abs. 1 Nr. 1 BtMVV. Nur wenn eine solche Abhängigkeit sich auch bei der Untersuchung herausgestellt hat, darf der Arzt ein Substitutionsmittel verschreiben. Auf die Angaben des Patienten soll er sich dabei nicht ausschließlich verlassen. Er muss bei der Untersuchung vor allem darauf achten, ob Entzugserscheinungen, wie sie bei Heroinabusus typisch sind oder entsprechende Anzeichen einer bevorstehenden Entzugssymptomatik vorliegen. Ein Medikamenten- oder Haschischmissbrauch reicht nicht aus, um eine Verschreibung von Substitutionsmitteln zu begründen.

2.Besonderes Behandlungsziel

Die Opiatabhängigkeit als solche genügt natürlich nicht, um die Verschreibung eines substituierenden Betäubungsmittels zu rechtfertigen. Eine Behandlung einer Betäubungsmittelabhängigkeit liegt nur dann vor, wenn der Arzt mit der Verschreibung eine Verbesserung des Zustandes des Patienten anstrebt. Es ist hier auch einmal deutlich klarzustellen, dass der Gesetzgeber nicht etwa den bloßen Ersatz eines Betäubungsmittels durch ein anderes als Behandlung im Sinne des § 13 BtMG ansieht.

Das Hauptproblem bei der Verschreibung  substituierender Mittel liegt darin, dass diese zunächst die Abhängigkeit an sich - wenn auch von einer anderen Droge - aufrechterhalten oder gar verstärken. Die Rechtsprechung hat jedoch stets gefordert, dass auch beim Einsatz von Substitutionsmitteln dem Ziel gedient werden müsse, den Gebrauch von Drogen zu beenden. Dies muss kein unlösbarer Widerspruch sein. Nach der Grundentscheidung des Bundesgesetzgebers kann auch die Substitution Teil eines Therapiekonzeptes sein. Lediglich das Endziel der Behandlung muss - von Ausnahmefällen abgesehen - der Anforderung  des Anstrebens der Drogenabstinenz des Patienten entsprechen. Von der Rechtsprechung wird die Substitutionsbehandlung vielfach auch als „Behandlung, die der Rehabilitation dient“ im Sinne des § 35 Abs.1 S.1 BtMG - und damit als eine Voraussetzung für die Zurückstellung der Strafvollstreckung - angesehen, jedenfalls, wenn damit nicht lediglich eine Leidensminderung, sondern eine Stabilisierung und gesellschaftliche Eingliederung angestrebt wird.

§ 5 Abs. 1 BtMVV lässt praktisch folgende Fallgestaltungen zu:

a. Stabilisierung des Patienten zur Herstellung der Behandlungsfähigkeit: Der Patient, der erstmals einen Arzt mit dem Ziel aufsucht, sich einer Substitutionsbehandlung zu unterziehen, ist regelmäßig für eine Entzugstherapie körperlich oder geistig noch nicht bereit. Für einen befristeten Zeitraum bedarf er häufig der Substitutionsbehandlung, um ihn für eine Entzugstherapie behandlungsfähig zu machen. In diesem Fall ist der Arzt aber auch ständig zur Prüfung angehalten, ob die Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes schon so weit fortgeschritten ist, dass jetzt der Übergang zur Entzugstherapie erforderlich wird. Meist wird dann die zweite Alternative aktuell:

b. Überbrückung der Zeit bis zum Beginn einer Entzugstherapie: Auch dieser Fall ist nach § 5 Abs. 1 Nr.1 BtMVV als zulässige Indikation für die Verschreibung eines Substitutionsmittels anzusehen. Anders als im ersten Fall bedarf es dann nicht der Prüfung des Behandlungserfolges, wenn die Entzugstherapie in greifbare Nähe gerückt ist und die Substitution lediglich verhindern soll, dass der Patient wieder ungeeignet für das Durchstehen derselben wird.

c. Befristeter Austausch und Verringerung der Risiken (Nrn. 2 und 3): Die beiden Ausnahmefälle behandeln im Prinzip dieselbe Grundsituation: Eine Entzugstherapie kommt nicht in Betracht, da die körperliche Belastung durch andere Risikofaktoren das Ziel einer Drogenabstinenz gegenwärtig als zweitrangig erscheinen lässt. Es sind die Fälle, in denen ein nüchtern denkender Beobachter die Auffassung vertreten würde, es gebe momentan etwas Wichtigeres als die Behandlung der Drogenabhängigkeit.

Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 1.12.2003 zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gehen bei ihrer Indikationsnennung über diese Vorgaben hinaus. Sie lauten in Anlage A Teil 2 § 3:

 

(2) Bei Vorliegen einer manifesten Opiatabhängigkeit ist eine Substitution dann indiziert, wenn die Abhängigkeit seit längerer Zeit besteht und

 1. wenn Abstinenzversuche unter ärztlicher Kontrolle keinen Erfolg erbracht haben oder

 2. wenn eine drogenfreie Therapie derzeit nicht durchgeführt werden kann oder

 3. wenn die substitutionsgestützte Behandlung im Vergleich mit anderen Therapiemöglichkeiten die größte Chance zur Heilung oder Besserung bietet.

(3)  Bei einer erst kürzer als zwei Jahre bestehenden Opiatabhängigkeit sowie bei Opiatabhängigen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt eine Überprüfung nach § 9 Abs. 4. In diesen Fällen ist die Substitution in der Regel nur als zeitlich begrenzte Maßnahme zum Übergang in eine drogenfreie Therapie zulässig.

3. Sonstige Voraussetzungen

§ 5 Abs. 2 BtMVV nennt weitere Voraussetzungen der Substitution. Bei den Nummern 1 und 4 handelt es sich eigentlich um Gründe, die den Arzt bewegen müssen, eine Substitution nicht aufzunehmen oder - sofern schon aufgenommen - abzubrechen. Die Nummern 2, 3 und 5 dagegen sichern die vom Verordnungsgeber vorgesehene Gestaltung der Substitutionsbehandlung. Die nachfolgend erläuterten Regelungen sollen die Erfolgsaussichten der Behandlung verbessern, aber auch verhindern, dass Patient und Arzt sich mit der Substitution als Dauerzustand arrangieren.

a. Fehlen von Ausschlussgründen (Nr.1): Der Arzt, der ein Substitutionsmittel verschreibt, muss dabei in Rechnung stellen, dass der Patient als Drogenabhängiger nicht immer rational handeln wird und dass seine Drogensucht sowohl seine Entscheidungsfreiheit wie auch sein Unrechtsbewusstsein in erheblichem Ausmaß beeinträchtigt. Aus diesem Grund darf der Arzt dem Patienten prinzipiell nicht glauben, wenn dieser Versprechungen für sein Verhalten in naher Zukunft macht. Der Arzt muss damit rechnen, dass der Patient zum Missbrauch der verschriebenen Medikamente neigt und muss alles tun, um einen derartigen Missbrauch zu verhindern. Wenn er absehen kann, dass sein Patient wahrscheinlich seinen Anordnungen zuwiderhandeln wird, darf er kein Betäubungsmittel verschreiben. In solchen Extremfällen kann eine Substitutionsbehandlung  nur stationär erfolgen. Ähnliches gilt, wenn der Patient primär von anderen Substanzen als Opiaten abhängig ist.

b.Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen (Nr.2): Die Vorschrift legt dem Arzt eine Handlungspflicht auf. In Betracht kommen neben Maßnahmen nach Nr. 2 aber auch Untersuchungen, welche die Behandlung flankieren und Behandlungen außerhalb des eigentlichen Tätigkeitsbereiches desjenigen Arztes, den Substitution vornimmt, so z. B. Zahnsanierung. Betreuungsmaßnahmen sind z.B. die Teilnahme an Therapierunden oder der Besuch von Veranstaltungen der Selbsthilfegruppen. Soll der Patient zu einer Abstinenztherapie hingeführt werden, bedarf er in der Regel einer entsprechenden Stütze im psychischen Bereich. Mehr noch: Die Substitution nimmt einen Teil des Leidensdruckes, der häufig Auslöser für den Willen des Patienten, sich einer Entzugstherapie zu unterziehen, ist. Diesen Motivationsverlust muss die psychische Behandlungskomponente ausgleichen.

Voraussetzung für sachgerechte flankierende Maßnahmen ist ein Behandlungskonzept: Hierzu erläutern die BUB in § 3 Abs. 4 (vgl. oben):

 

(4) Das umfassende Therapiekonzept beinhaltet:

 1. eine ausführliche Anamnese (insbesondere Suchtanamnese) mit Erhebung relevanter Vorbefunde, insbesondere über bereits erfolgte Suchttherapien, sowie über parallel laufende Mitbehandlungen bei anderen Therapeuten,

 2. eine körperliche Untersuchung (einschließlich Urinanalyse) zur Sicherung der Diagnose der manifesten Opiatabhängigkeit und zur Diagnostik des Beigebrauchs,

 3. die Abklärung ggf. vorliegender Suchtbegleit- und Suchtfolgeerkrankungen,

 4. eine sorgfältige Abwägung, ob für den individuellen Patienten eine drogenfreie oder eine substitutionsgestützte Behandlung angezeigt ist,

 5. die Ermittlung des Hilfebedarfs im Rahmen der psychosozialen Betreuung durch eine psychosoziale Drogenberatungsstelle,

  6. die Erstellung eines individuellen Therapieplans, der enthält

 a) die zeitliche und qualitative Festlegung der Therapieziele,

 b) die Auswahl und die Dosierung des Substitutionsmittels,

 c) ein Dosierungsschema, das ggf. auch die Art der Reduktion und den Zeitraum des allmählichen Absetzens des Substitutionsmittels festlegt,

 d) sowie die im Einzelfall erforderlichen psychosozialen Betreuungsmaßnahmen und/oder ggf. psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen,

  7. Verlaufs- und Ergebniskontrollen einschließlich unangekündigter Beigebrauchskontrollen,

  8. den Abschluss einer Behandlungsvereinbarung mit dem Patienten.

 

c. Erfüllung der Meldeverpflichtungen: Die Vorschrift ist systematisch an falscher Stelle angesiedelt, da die Meldepflicht erst nach der Verschreibung entsteht. Ihre Verletzung stellt auch nicht die Rechtmäßigkeit der Verschreibung in Frage, sondern bildet eine Ordnungswidrigkeit nach § 17 Nr.2 BtMVV.

 

d. Ergebnisse  der Erhebungen (Nr. 4): Diese Vorschrift legt dem Arzt wiederum eine Handlungspflicht auf. Der Arzt muss - so verlangt es der Verordnungsgeber - Erhebungen zu den im § 5 Abs. 2 Nr. 4 bezeichneten Umständen anstellen. Allerdings schreibt ihm die Verordnung nicht vor, in welcher Weise dies zu geschehen hat. Es war auch  sicher nicht im Sinne des Gesetzgebers, dem behandelnden Arzt die Rolle eines Detektivs zuzuweisen. Dazu hätte der Arzt weder die erforderliche Ausbildung noch die erforderlichen Mittel. In der Praxis werden die „Erhebungen" deshalb darauf hinauslaufen, dass der Arzt den Patienten zu diesen Punkten befragt und die Antworten mit der gebotenen Vorsicht wertet. Nur wenn ihm aus anderer sicherer Quelle in Bezug auf die hier angesprochenen Tatsachen Gegenteiliges bekannt wird, darf sich der Arzt auf die Auskünfte des Patienten nicht verlassen und muss die Substitutionsbehandlung ggfs. abbrechen.

§ 5 Abs. 2 Nr. 4 BtMVV verlangt Erhebungen zu folgenden Punkten:

· Parallele Substitutionsbehandlung bei einem anderen Arzt

· Hartnäckige Nichtteilnahme an flankierenden Behandlungen oder Betreuungen

· Beigebrauch anderer Betäubungsmittel

· Weisungswidriger Gebrauch der Substitutionsmittel

Gerade bei dieser Vorschrift ist besonders darauf hinzuweisen, dass der Arzt keinerlei Ermessensspielraum hat, wenn ihm Tatsachen bekannt werden, die einen der genannten Punkte ausfüllen und er von der Wahrheit dessen überzeugt ist. Er muss dann die Behandlung abbrechen und darf dies auch nicht nur „pro forma“ tun, um sie sofort wieder aufzunehmen. Verstößt er gegen diese Pflicht, macht er sich nach § 29 Abs.1 Nr. 6a BtMG strafbar. Eine Neuaufnahme der Substitutionsbehandlung nach einem derartigen Abbruch ist nur möglich, wenn sich die Verhältnisse nachhaltig geändert haben. Das Risiko, durch eine Substitutionsbehandlung die Situation zu verschärfen ist nach der Ansicht des Verordnungsgebers so groß, dass im Zweifel einem Abbruch der Behandlung der Vorzug gegenüber der Weiterführung unter Gefahren gegeben wird.

3. Substitutionsmittel

Die BtMVV lässt in § 5 Abs.3 S. 2 Methadon und Levomethadon als „normale“ Substitutionsmittel zu, Codein und Dihydrocodein nur für „nicht anders behandelbare“ Ausnahmefälle. Durch diese Wortwahl wird eine Wertung des Verordnungsgebers klar: Grundsätzlich sollen Codein und DHC nicht in der Substitution eingesetzt werden. Zwar wird durch die Vorschrift nicht etwa ein bestimmter Prozentsatz der Codein- bzw. DHC-Verschreibungen an allen Verschreibungen zur Substitution festgelegt, doch werden die obersten Landesbehörden mit Sicherheit jeden Anteil von mehr als 10 % kritisch zu prüfen haben. Hinzuweisen ist darauf, dass ein vorsätzlicher Verstoß des Arztes gegen diese Norm nach § 16 Nr. 2a BtMVV i.V.m. § 29 Abs.1 Nr. 14 BtMG strafbewehrt ist.

4. Besondere Sicherungen der BtMVV

Die BtMVV nennt in § 5 Abs. 4 mit 10 formale Anforderungen an die Verschreibung und Überlassung von Substitutionsmitteln, welche über die allgemein geltenden Regelungen weit hinausgehen. In diesen Vorschriften kommt die Sorge des Verordnungsgebers vor einem zu leichtfertigen Umgang mit der Substitution zum Ausdruck.

Fazit

· Jedes Verschreiben von Betäubungsmitteln setzt eine gründliche Untersuchung des Patienten und eine eigene Meinungsbildung des Arztes voraus. Der Arzt muss sich außerdem ständig bewusst sein, dass die Verschreibung nur als letzte Maßnahme in Betracht kommt; er muss auch das Risiko einer Selbstgefährdung des Patienten oder einer Drittgefährdung durch die Verschreibung in Rechnung ziehen.

· Die Substitution wird vom Gesetzgeber als zulässige Behandlung angesehen, obwohl sie an sich die Drogenabhängigkeit perpetuiert.

· Sie kann und darf aber - von Ausnahmefällen abgesehen - nicht alleiniges Behandlungsmittel oder gar Selbstzweck sein. Im Regelfall kommt sie nur zur Überbrückung der Zeit bis zum Beginn einer Entzugstherapie oder zur Stabilisierung des Patienten in Betracht.

· Die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung enthält für die Verschreibung zur Substitution gegenüber der normalen Verschreibung von Betäubungsmitteln weitere Restriktionen.

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